Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce możesz określić tutaj.

Dr n.med. Adam Jamroż
specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej

Chirurgia ogólna | Proktosonomed Lublin

Zachęcamy do korzystania z rejestracji internetowej ,,Umów się"

Rejestracja telefoniczna

Telefon


Ośrodek nieczynny do 31.01.2018 r.

     

Adres:

Adres20-632 Lublin
ul. Jana Sawy1A/54B

 Adres e-mail:

rejestracja@proktosonomed.lublin.pl
kontakt@proktosonomed.lublin.pl


Chirurgia ogólna


"Nie musi boleć"

Chirurgia ogólnaBól jest nieodłącznym elementem i jednocześnie konsekwencją każdego leczenia operacyjnego. Każdy chirurg w swojej codziennej pracy spotyka się z bólem wśród  swoich pacjentów,  do którego wystąpienia niejako „sam przyłożył nóż”. Ale operacja nie musi boleć jak również po operacji pacjent nie powinien cierpieć.  Utarło się bowiem przekonanie, że ból po operacji to coś naturalnego, nierozerwalnie związanego z operacją, że pacjent po operacji musi jeszcze długo cierpieć z powodu bólu. Tak było dawno, przed erą znieczulenia ogólnego i przed wprowadzeniem do użycia leków przeciwbólowych.  Dopiero w 1809 roku po raz pierwszy wprowadzono opium do uśmierzania bólu podczas zabiegu. Wraz z wprowadzeniem narkozy w 1846 roku i rozwojem anestezjologii, zabiegi operacyjne przestały się kojarzyć z potwornym bólem. O cierpieniach pacjentów w dawnych czasach podczas operacji tak pisał Jürgen Thorwald w książce pt.” Stulecie chirurgów” – Każda operacja niosła za sobą tak okrutne wspomnienia, że pod skalpel wiodła chorego tylko sytuacja bez wyjścia, rozpaczliwa chęć życia lub cierpienie tak wielkie, że ból w trakcie operacji nie mógł być gorszy.

Odkąd wprowadzono znieczulenie zabieg stał się bezbolesny. Niestety po operacji chory nadal cierpiał z powodu bólu pooperacyjnego. Jakkolwiek nieco później stosowano w okresie pooperacyjnym opium lub wyciąg z kory wierzby (kwas acetylosalicylowy) to jednak dopiero na początku XX wieku rozpoczęto prawdziwe leczenie przeciwbólowe. I chociaż minęło już od tego czasu ponad sto lat, powinno się przez te lata wypracować bardzo skuteczne metody zwalczania bólu pooperacyjnego.  Niestety tak nie jest. Przeprowadzone na całym świecie badania wykazały, że ból pooperacyjny znoszony jest w sposób zadowalający w około 60% przypadków. Dlaczego zatem jest tak źle? Odpowiedź na to pytanie jest skomplikowana, gdyż z jednej strony to często lekarze źle leczą ból a z drugiej strony należy się zastanowić czy stosowane leczenie przeciwbólowe jest w pełni bezpieczne. Ponadto niemałą rolę odgrywają względy organizacyjne (niska obsada personelu pielęgniarskiego na dyżurach, brak możliwości monitorowania bólu). Czy w innych krajach jest lepiej? Niestety nie. Często pacjenci uważają ból pooperacyjny za coś naturalnego. W dużym badaniu sprzed 15 lat przeprowadzonym w 52 szpitalach w Paryżu dotyczącym leczenia bólu pooperacyjnego, 45% pacjentów cierpiało z powodu bólu pooperacyjnego i tylko 20% pacjentów było poinformowanych, że po operacji nie musi boleć.  Bo naprawdę po operacji nie musi boleć.

Chirurgia ogólnaCzy powinny być schematy leczenia bólu pooperacyjnego ? Oczywiście tak, ale nie w zależności od wykonanego  zabiegu. Leki przeciwbólowe powinny być podawane w dawce należnej do wagi ciała a nie „na oko” oraz w ściśle określonych odstępach czasowych, a nie „w razie potrzeby”, co niestety ma miejsce w wielu szpitalach. Jeszcze większym problemem jest pokutująca wśród personelu szpitalnego opinia, że stosowanie opioidów może doprowadzić do uzależnienia pacjentów. Tymczasem leki te są stosowane na całym świecie z dużym powodzeniem. Podobnie jak w wielu ośrodkach  stosowane jest leczenie przeciwbólowe w postaci wlewów do przestrzeni zewnątrzoponowej zwłaszcza po dużych operacjach onkologicznych i operacjach w nadbrzuszu. Skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego jest niesłychanie ważne ze względu na to, że ból pooperacyjny:

  • wydłuża gojenie rany
  • wpływa na zwiększenie ilości powikłań pooperacyjnych
  • zaostrza chorobę wieńcową
  • zwiększa ciśnienie krwi
  • obniża odporność organizmu
  • zwiększa ryzyko infekcji pooperacyjnych
  • przedłuża pobyt w szpitalu
  • zwiększa koszty leczenia

Leczenie bólu ostrego (w tym pooperacyjnego) oparte jest na farmakoterapii. Najczęściej stosowane są leki opioidowe (morfina, kodeina) i nieopioidowe (niesterydowe leki przeciwzapalne jak diklofenak, ketonal, inhibitory COX2 ), paracetamol. Podstawową zasadą leczenia bólu ostrego ( w tym pooperacyjnego) jest stosowanie leków w odpowiedniej, należnej dawce zależnej od wagi ciała pacjenta oraz podawanie leków w ściśle określonych odstępach czasu zależnych od farmakokinetyki leku. Najczęściej w leczeniu bólu pooperacyjnego stosowane są krótkodziałające, opioidowe leki przeciwbólowe (morfina, dolantyna).

Ból pooperacyjny to główny aspekt leczenia bólu na oddziałach chirurgii. Ale coraz częściej pojawia się problem leczenia bólu przewlekłego, gdyż rośnie ilość pacjentów przyjmowanych do leczenia operacyjnego z rozpoznaną chorobą rozrostową i towarzyszącym jej bólem nowotworowym. Nieleczony ból przewlekły może doprowadzić do pełnej niepełnosprawności. W deklaracji Europejskiej Federacji Oddziałów  Międzynarodowych Stowarzyszeń Badania Bólu pierwsze zdanie brzmi: Ból jest głównym problemem zdrowotnym w Europie. Chociaż ból ostry może być uważany za objaw choroby lub uszkodzenia, przewlekły i nawracający ból stanowi odrębny problem zdrowotny, jest chorobą samą w sobie.

Co to jest ból, skąd się bierze?

Próby odpowiedzi na to pytanie szukano już w czasach starożytnych. Samo słowo „ból” pochodzi od łacińskiego słowa „ poena”, co oznacza karę. W dawnych czasach wierzono, że ból jest karą zesłaną przez bogów lub przez duchy zmarłych przodków. Na przestrzeni wieków zmieniało się podejście do przyczyn występowania bólu jak i jego zwalczania. Istotny postęp w poznaniu przyczyn występowania bólu, jego rodzajów oraz zwalczania bólu dokonał się w XIX  wieku.

Czy zatem ból jest potrzebny?

Ból, podobnie jak śmierć  stanowi nieodłączny element ludzkiej egzystencji. Człowiek jest nie tylko istotą myślącą ale i cierpiącą. Ból w swej istocie jest człowiekowi potrzebny, gdyż informuje o schorzeniu, którego nie widać lub uczy żyć, podpowiada jak unikać potencjalnych niebezpieczeństw. Ból ostry uważany jest za przyjaciela człowieka, gdyż sygnalizuje potrzebę pilnego zareagowania. Natomiast ból przewlekły oprócz roli informacyjnej przyczynia się do niepotrzebnego cierpienia i sam w sobie jest chorobą wymagającą leczenia. Najprostszy podział uwzględnia ból ostry, który trwa krótko, leczy się jego przyczynę i uśmierza dolegliwości oraz ból przewlekły, trwający ponad trzy miesiące i wymagający wielokierunkowego leczenia. Uwzględniając mechanizm jego powstawania, ból  można podzielić na receptorowy i niereceptorowy. Z kolei ból receptorowy można podzielić na fizjologiczny, w którym drażnienie receptorów nie prowadzi do uszkodzenia tkanek i kliniczny, gdzie drażnienie receptorów prowadzi do uszkodzenia tkanek.

Receptory bólowe (zakończenia nerwowe odpowiedzialne za odczuwanie bólu) rozmieszczone są w różnych tkankach i narządach. Dlatego też wyróżnia się różne rodzaje receptorów, które mają różną specyfikę.

Typ receptora

Lokalizacja

Rodzaj bodźca

Aδ –  szybkie, ból ostry

skóra, tkanka podskórna, mięśnie, stawy

mechaniczne, termiczne (gorąco, zimno)

C –  wolne, ból piekący

skóra, tkanka podskórna, mięśnie, stawy, trzewia

mechaniczne (Aδ), termiczne (44,5°C), chemiczne

 

Z kolei ból niereceptorowy można podzielić na psychogenny i neuropatyczny, mający podłoże w uszkodzeniu obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego (ucisk, guz, uraz, neuropatie np. cukrzyca).

Przed podjęciem próby leczenia bólu należy odpowiedzieć sobie na pytanie jakie jest jego źródło, rodzaj, charakter, nasilenie.

Porównanie cech bólu ostrego i przewlekłego.

 

Ból ostry

Ból przewlekły

Początek

Nagły

Powolny

Czas trwania

Przemijający, może trać kilka dni, zwykle ustępuje po wygojeniu uszkodzonych tkanek

Przedłużający się na trudny do zdefiniowania okres (wg definicji IASP powyżej 3 miesięcy)

Charakter bólu

Nagły kłujący

Tępy, rozrywający, palący

Objawy pobudzenia układu współczulnego

Pacjent poci się, ma przyśpieszoną akcję serca

Nie

Wygląd pacjenta

Zaniepokojony, przestraszony

Zamknięty w sobie z objawami depresji

Przykłady

Uraz (złamanie kości, zranienie) ból pooperacyjny

Zmiany zwyrodnieniowe, nowotwór złośliwy

 

Co to jest ból przewlekły i jak go leczyć?

Ból przewlekły jest chorobą samą w sobie, trwa ponad trzy miesiące i wymaga wielokierunkowego leczenia. Ból ten jest niepotrzebny. Uprzykrza życie, a jego przyczyna jest często nieznana. Może nią być np. nowotwór, ale może mieć również podłoże psychogene. Bólem przewlekłym są bóle nowotworowe, bóle w chorobie zwyrodnieniowej, bóle neuropatyczne, bóle migrenowe, bóle pleców.

Leczenie bólu przewlekłego:

  • Farmakoterapia (leki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe i inne w zależności od wskazań)
  • Blokady nerwowe (zablokowanie przewodnictwa w nerwach, korzeniach i zwojach
  • Neurolizy
  • Środki chemiczne (alkohol, fenol, glicerol)
  • Roztwory hipo- i hiperosmotyczne
  • Leczenie chirurgiczne
  • Termolezja prądem elektrycznym
  • Krioanalgezja
  • Neurolezja
  • Elektrostymulacje
  • Terapia psychologiczna
  • Fizykoterapia
  • Leczenie uzupełniające (np. akupunktura)

 

Chirurgia  ogólnaSzczególnym rodzajem bólu jest ból w chorobie nowotworowej. Pokutujące w społeczeństwie określenie, że „rak nie boli” jest złudne i może odnosić się do bezobjawowej fazy choroby nowotworowej. Występowanie bólu, często bardzo silnego związane jest z różnymi czynnikami, zależnymi od rodzaju nowotworu, charakterystyki jego wzrostu, stopnia zaawansowania, lokalizacji.     

 

Patogeneza (przyczyny występowania) bólów nowotworowych: 

  • Rozrost nowotworu w narządach posiadających torebkę (rozpychanie się nowotworu)
  • Naciekanie przez nowotwór tkanek miękkich
  • Przerzuty nowotworu do kośćca
  • Naciekanie przez nowotwór błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej)
  • Wywołana przez rozrost nowotworu martwica narządów litych (trzustka)
  • Wywołane przez rozrost nowotworu zamknięcie naczyń
  • Naciekanie przez nowotwór nerwów obwodowych

Na występowanie bólu nowotworowego mają wpływ:

  • Sam nowotwór  
  • Leczenie przeciwnowotworowe
  • Bóle koincydalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą
  • Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

Leczenie przeciwnowotworowe jest najczęściej leczeniem skojarzonym, na które składają się chirurgia, radioterapia i chemioterapia. Każde z nich oddzielnie jak i kojarzenie metod może przyczyniać się do występowania bólu.

Na występowanie bólu ostrego  w chorobie nowotworowej towarzyszącego procedurom terapeutycznym składają się:

  • Procedury diagnostyczne
  • Pobieranie krwi
  • Punkcja lędźwiowa
  • Angiografia
  • Biopsja
  • Endoskopia
  • Procedury chirurgiczne
  • Ból pooperacyjny
  • Niedrożność porażenna
  • Retencja moczu
  • Radioterapia
  • Oparzenia skóry
  • Zapalenie śluzówek
  • Zapalenie gardła
  • Zapalenie przełyku
  • Zapalenie odbytu
  • Świąd skóry
  • Chemioterapia
  • Zapalenie śluzówek
  • Bóle mięśni
  • Bóle kostno-stawowe
  • Dysfunkcja przewodu pokarmowego

 

W Polsce  z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji (około 400 tysięcy ludzi). Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga:

  1. 51% chorych we wszystkich fazach nowotworu
  2. 82% chorych w terminalnej fazie nowotworu

W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych.

W chorobie nowotworowej mamy do czynienia z czterema rodzajami bólu:

  1. Ból somatyczny
  2. Ból trzewny
  3. Ból neuropatyczny
  4. Ból przebijający.
  5. Niektórzy wyróżniają piątą postać jako „ból wszechogarniający”

Bóle

Chirurgia  ogólna

Strategia leczenia  

 

Chirurgia   ogólna„Pozostawienie chorego z bólem i cierpieniem, których można uniknąć powinno być rozumiane jako sprzeniewierzenie się podstawowym prawom człowieka”

Somerville M. A. Opioids for chronic pain of non-malignant origin – Coertion or consent?. Health Care Anaysis 1995; 3: 12 – 14

 

 

„...Czy będzie bolało?”. Czy będę miał bóle? Czy będzie można pozbyć się bólu?”

To najczęściej zadawane pytania przez pacjentów z chorobą nowotworową jak i jego bliskich. Ból rodzi niepokój i niepewność nie tylko samego pacjenta ale i jego najbliższego otoczenia, rodziny, przyjaciół. Odpowiedzi na te i podobne pytania nie zawsze są proste.

Ból występuje już we wczesnych stadiach choroby nowotworowej.

Ból może być wczesnym objawem nowotworu.

Bóle można leczyć

Diagnostyka i leczenie mogą być bolesne

Większość zabiegów można znieczulić

 Różnego rodzaju bóle odczuwa ok. 30% chorych leczonych przeciwnowotworowo

Bóle można  (trzeba) leczyć

60 - 90% (75%) chorych z zaawansowanym nowotworem odczuwa różnego rodzaju bólu

U ok. 90% chorych można znieść bóle stosując leki przeciwbólowe

 

Konieczność leczenia bólów nowotworowych nie podlega obecnie dyskusji. Ból  jest przyczyną niepotrzebnych cierpień i niekorzystnie wpływa na przebieg leczenia przeciwnowotworowego. Ból ogranicza aktywność, nasila uczucie znużenia, zaburza sen, łaknienie, a w konsekwencji może być bezpośrednią przyczyną lub przyśpieszać  postęp wyniszczenia fizycznego. W sferze socjalnej – ból ogranicza kontakty z otoczeniem, izoluje z aktywnego życia rodzinnego i społecznego. W sferze psychicznej - jest odbierany jako objaw nieuleczalności i postępu choroby. Odbiera nadzieję i wiarę w celowość leczenia.

Dlaczego tak często nie leczy się skutecznie bólu nowotworowego?

Wpływa na to wiele czynników:

  • rozpowszechniony wśród lekarzy brak wiedzy, że istnieją skuteczne metody leczenia bólów nowotworowych
  • brak zainteresowania ze strony rządów
  • brak dostępności leków
  • lęk przed uzależnieniem (zarówno wśród chorych jak i całego społeczeństwa)
  • brak systematycznego szkolenia

Chirurgia    ogólna

 

Leczenie bólów nowotworowych składa się z dwóch podstawowych, równolegle stosowanych  elementów:

1. Stosowanie leków przeciwbólowych.
Rodzaj i dawki leków dobierane są w zależności od nasilenia bólu – według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe – opioidy)

2. Stosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych).
Wybór leku/ów lub metody zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania  (leki adiuwantowe, blokady, neurolizy, paliatywne leczenie onkologiczne).

Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom, że zalecenie leku przeciwbólowego „w razie bólu” choremu, który stale odczuwa ból jest nonsensem, który nie może być rozumiany inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból  staje się nie do wytrzymania.

Chirurgia    ogólna

Obowiązują ścisłe reguły postępowania w bólu nowotworowym:

  • leki należy podawać w stałych odstępach czasu
  • wybór leku jest determinowany jego skutecznością
  • dawka wstępna i następne ustalane  indywidualnie
  • preferowaną drogą podawania jest droga doustna  lub przezskórna
  • należy zwalczać towarzyszącą bezsenność
  • przeciwdziałanie objawom niepożądanym   

Podstawowe zasady leczenia bólu nowotworowego to:

  • odpowiedni lek
  • dpowiednia dawka
  • odpowienie odstępy między dawkami
  • odpowiedni czas leczenia

Obowiązuje stosowanie się do wypracowanych przed wieloma laty zasad drabiny analgetycznej. 

Chirurgia ogólna

W strategii postępowania z bólami nowotworowymi należy przestrzegać obowiązujących zasad:

a) stosowanie leków silniejszych, kiedy słabsze przestają być skuteczne.

WEDŁUG DRABINY

b) leki muszą być podawane regularnie, zgodnie ze swymi właściwościami.   

WEDŁUG ZEGARA

c) dodatkowe „ratujące” dawki leków podaje się w przypadku dodatkowych bólów

Bóle przebijające

 

Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych pozwala zredukować  zapotrzebowanie  na opioidy do 60 %, a zastosowanie paracetamolu do 50%.

Tramal jest antagonistą receptorów opioidowych, działa również na zstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Należy go stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 400-600 mg. Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne.

Preparaty morfiny mogą być podawane doustnie w postaci roztworu co 4 godziny, po ustaleniu dawki wstępnej  lub tabletek o przedłużonym i kontrolowanym uwalnianiu - podaje się co 12 godzin, w dawce wynikającej  z podzielenia na dwa zapotrzebowania dobowego (MST Continus, M-Eslon, Skenan, Doltard Vendal)

Chirurgia    ogólnaFentanyl (np. preparat Durogesic) podawany przezskórnie - dawki ustalane indywidualnie. Dostępne preparaty: 25, 50, 75, 100μg/godz. Plaster przyklejany na skórę  co 3 doby. Jakie korzyści przynosi stosowanie Durogesicu ? Przede wszystkim wygoda w stosowaniu - 3 dni stałej kontroli bólu, wysoka skuteczność w bólu nowotworowym, mniejsza ilość objawów niepożądanych w porównaniu z morfiną oraz polepszenie jakości życia pacjentów.  

 

Chirurgia    ogólna

Przezskórna droga podania to przede wszystkim:

  • Brak efektu pierwszego przejścia
  • Brak wpływu na przewód pokarmowy
  • Wygodniejszy sposób podania leku

 

 

Chirurgia     ogólnaNależy pamiętać, że początek działania Durogesicu występuje po 12 godzinach a jego eliminacja po 12 godzinach od odklejenia plastra. Nie wolno ciąć plastrów Durogesicu. Należy zawsze zapewnić lek dla bólu przebijającego. Zastosowanie plastrów w leczeniu bólu nowotworowego nieco zmodyfikowało wygląd trójstopniowej drabiny analgetycznej, ponieważ fentanyl w plastrach jest najchętniej i najczęściej stosowany w leczeniu bólu nowotworowego ze względu na mniejszą ilość działań niepożądanych. Należy jednak pamiętać o konieczności kojarzenia morfiny z fentanylem w bólach przebijających.

 

Chirurgia     ogólnaMorfina nie jest pozbawiona działań ubocznych. Leczenie morfiną prawie zawsze prowadzi do zaparcia stolca, dlatego też tak ważna jest odpowiednia profilaktyka zaparć w postaci odpowiedniej diety, stosowania leków prokinetycznych i rozluźniających stolec. U co piątego wywołuje nudności i wymioty. Jej wadą jest często  nadmierna sedacja, skurcz zwieraczy a niezmiernie rzadko depresja oddechowa.

 

Morfina jest jednym z najstarszych leków przeciwbólowych. Pomimo wieloletniego stosowania jak leku przeciwbólowego, dość często jest źle kojarzona - z narkotykiem. Zarówno w społeczeństwie jak i wśród lekarzy pokutuje wiele fałszywych mitów dotyczących opioidów. Pierwszy z nich to lęk przed uzależnieniem się, narkomanią. Należy z całą mocą podkreślić, że przewlekłe stosowanie morfiny, niezależnie od drogi podawania, nie prowadzi do uzależnienia. Drugim mitem, rozpowszechnionym zwłaszcza wśród lekarzy jest przekonanie o ryzyku wystąpienia zaburzeń oddychania. W większości przeprowadzonych badań dotyczących fentanylu i morfiny nie stwierdzono zaburzeń oddychania w przebiegu leczenia przeciwbólowego. Najgorszym i szkodliwym mitem jest zrównanie opioidów stosowanych długotrwale w leczeniu bólu nowotworowego z narkotykiem.

Leczenie uzupełniające bólów nowotworowych

Oprócz leków przeciwbólowych schemat Światowej Organizacji Zdrowia uwzględnia stosowanie leków uzupełniających w leczeniu niektórych rodzajów bólów jako leków wspomagających działanie analgetyków lub w celu zwalczania działań niepożądanych terapii podstawowej. Innym wskazaniem do podawania leków wspomagających jest łagodzenie objawów towarzyszących, nasilających odczuwanie bólu przez chorego. Bóle wymagające leczenia wspomagającego to przede wszystkim bóle neuropatyczne (wywołane uszkodzeniem nerwów), bóle związane z ciasnotą śródczaszkową, spowodowane zaparciami, zakażeniami drożdżakowymi błon śluzowych. W leczeniu objawów niepożądanych stosuje się leki przeciwwymiotne i środki przeczyszczające. Objawy nasilające odczuwanie bólu to bezsenność, depresja, lęk: dlatego leki stosowane w ich leczeniu również zaliczane są do leków uzupełniających (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leku przeciwdrgawkowe, pochodne benzodwuazepiny, kortykosteroidy). Leki adjuwantowe powinny być stosowane w każdym etapie leczenia przeciwbólowego. Oprócz farmakoterapii w leczeniu bólów nowotworowych stosowane są również inne metody. Dostępne są w wyspecjalizowanych poradniach przeciwbólowych. Należą do nich: neurolizy splotów (trzewnego, podbrzusznego górnego i zwoju nieparzystego), korzeni tylnych nerwów rdzeniowych i nerwów obwodowych, neuroliza odcinka piersiowego pnia współczulnego, zewnątrzoponowe podawanie leków, ostrzykiwanie punktów bolesnych, przezskórna stymulacja elektryczna (TENS). Dostęp do Poradni Leczenia Bólu powinien mieć każdy pacjent. Wykaz Poradni Leczenia Bólu posiada każdy oddział NFZ. Można je również znaleźć na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Badania Bólu: www.ptbb.pl

 

Opracowano na podstawie materiałów zawartych w książce pt: " O bólu do bólu" -Marek Hilgier, PZWL, Warszawa, 2008.