Guzki krwawnicze (Hemoroidy, Choroba hemoroidalna)

Anatomia odbytnicy i kanału odbytu.

Guzki krwawnicze zwane również hemoroidami są jamistymi splotami naczyniowymi, położonymi podśluzówkowo w dolnej części bańki odbytnicy oraz w kanale odbytu. Zadaniem hemoroidów jest utrzymywanie szczelności odbytu, szczególnie dotyczy to gazów. Mają formę wypukleń błony śluzowej do wewnątrz i w głównej mierze składają się z licznych połączeń tętniczo-żylnych. Układ końcowych tętniczek bezpośrednio przechodzących w żyły (bez obecności naczyń włosowatych) tworzy poduszeczki naczyniowe w górnej części kanału odbytu tuż powyżej tzw. linii grzebieniastej. Są one otoczone dwoma mięśniami okrężnymi - zwieraczami odbytu - wewnętrznym i zewnętrznym. Mięśnie te przez większość czasu pozostają w stanie napięcia. Powoduje to zastój krwi w hemoroidach, ich pęcznienie, ścisłe przyleganie do siebie i utrzymywanie szczelności kanału odbytu. W trakcie oddawania stolca mięśnie zwieracza odbytu rozluźniają się i wówczas następuje odpływ krwi zgromadzonej w hemoroidach.

W warunkach prawidłowych rozróżnia się trzy guzki krwawnicze, których położenie określa się wg tarczy zegara-lewy na godzinie 3.00, prawy przedni na godz. 11.00 i prawy tylny na godzinie 7.00. Czasami występuje czwarty guzek krwawniczy i jest zazwyczaj mniejszy od pozostałych. Patologiczne powiększenie hemoroidów określane jest chorobą hemoroidalną, nazwanej potocznie ale jednocześnie nieprawidłowo żylakami odbytu. Właściwymi żylakami odbytu są struktury anatomiczne położone w strefie skórnej wokół brzegu odbytu.  

Okołoodbytnicze przerośnięte fałdy skórne, często widoczne u chorych z chorobą hemoroidalną, bywają czasami rozpoznawane jako zewnętrzne żylaki odbytu. Najczęściej są to rozciągnięte i przerośnięte fałdy skórne po zakrzepach powstających w zewnętrznych żylakach odbytu. Pomiędzy guzkami krwawniczymi i zewnętrznymi żylakami odbytu istnieją liczne połączenia żylne.
Choroba hemoroidalna jest najczęściej występującym schorzeniem proktologicznym u człowieka. Cierpi na nią ponad połowa ludzi po 40 roku życia. Głównym objawem choroby hemoroidalnej, zwanej potocznie ale jednocześnie nieprawidłowo żylakami odbytu, jest krwawienie oraz uczucie niepełnego wypróżnienia podczas oddawania stolca; czasami występuje świąd, pieczenie a rzadziej ból w okolicy odbytu.
  

Najczęstsze przyczyny powodujące rozwój choroby hemoroidalnej to:

• Dieta ubogobłonnikowa, pikantna, bogata w używki, prowadząca do zaparć i nieregularnych wypróżnień
• Praca wymagająca długotrwałego pozostawania bez ruchu w pozycji stojącej, siedzącej, kucznej lub związana z intensywnym wysiłkiem fizycznym
• Ciąża (40% kobiet cierpi na hemoroidy po porodzie)
• Nadużywanie alkoholu, mała ilość wypijanych płynów
• Niektóre przewlekłe schorzenia, w tym niewydolność krążenia, nadciśnienie, marskość wątroby
• Częsta, wielogodzinna jazda samochodem lub rowerem
• Częste zaparcia, biegunki, stany zapalne zwłaszcza wywołane przez bakterie Escherichia coli,
• Uwarunkowania genetyczne

Klasyfikacja stopni zaawansowania hemoroidów

• Stopień I - hemoroidy widoczne jedynie w badaniu anoskopowym, powyżej linii grzebieniastej;
• Stopień II - hemoroidy wypadające z kanału odbytu w trakcie parcia i samoistnie powracające do normalnej pozycji po jego zakończeniu;
• Stopień III - hemoroidy wypadające z kanału odbytu w trakcie parcia i wymagające odprowadzenia przez chorego do normalnej pozycji;
• Stopień IV - hemoroidy nieodprowadzalne ze skłonnością do przekrwienia, obrzęków, zakrzepów i martwicy.

 
Stopień 1

 Hemoroidy nie są jeszcze widoczne i wyczuwalne na zewnątrz. Można je zobaczyć w postaci lekkich wypukłości w kanale odbytu za pomocą anoskopu/ rektoskopu. W tym stadium poza sporadycznymi jasnoczerwonymi krwawieniami nie powodują żadnych dolegliwości.

Stopień 2

Hemoroidy mogą wypadać przy próbie parcia, ale cofają się samoistnie. Towarzyszą temu dolegliwości takie jak krwawienie, świąd, pieczenie. Pacjent ma wrażenie niecałkowitego wypróżnienia, co powoduje dłuższe przebywanie w toalecie, ciągłe parcie, które z kolei zwiększa ból.

Stopień 3

 Hemoroidy w tym stadium mają skłonność do wypadania nie tylko podczas wypróżniania, ale także w trakcie wysiłku fizycznego. Najczęściej pozostają stale widoczne i wyczuwalne, ale mogą być odprowadzone ręcznie.
Hemoroidy 3 stopnia mogą powodować znaczny ból oraz występowanie krwawienia, świądu i sączenia.

Stopień 4

 Hemoroidy 4 stopnia wypadają poza odbyt i nie dają się odprowadzić. Występują przy tym objawy takie jak: krwawienie, świąd, ból, sączenie oraz często nietrzymanie stolca.
 
 

METODY LECZENIA CHOROBY HEMOROIDALNEJ

Choroba hemoroidalna w początkowym okresie jest leczona prawie wyłącznie zachowawczo. Preparaty, w postaci czopków i maści, działające przeciwzapalnie i przeciwbólowo, nie likwidują choroby, lecz jedynie część jej objawów. Często choroba trwa wiele lat, aż do chwili, kiedy osiąga III lub IV stopień zaawansowania. Wtedy leczenie instrumentalne zazwyczaj staje się niemożliwe i chory jest kierowany najczęściej do leczenia operacyjnego. Aby wykluczyć przede wszystkim choroby nowotworowe jelita grubego, które bardzo często są leczone bez żadnej diagnostyki jako „żylaki odbytu”, należy obowiązkowo wykonać badania diagnostyczne jelita grubego.

Leczenie:

• Leczenie zachowawcze - może być leczeniem podstawowym w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania choroby, w pozostałych ma sens jako leczenie uzupełniające. Głównym celem leczenia jest uregulowanie rytmu wypróżnień. Podstawowe znaczenie mają zalecenia dietetyczne. Zaleca się pacjentowi unikanie spożywania kawy, mocnej herbaty, ostrych przypraw, alkoholu, czynników zapierających, jak np. czekolada, orzechy, tłuszcze zwierzęce, a wprowadzenie do diety pokarmów bogatych w błonnik, np. warzyw, owoców, ciemnego pieczywa, otrąb. Ważna jest również zmiana zachowań, tj. krótkie przebywanie w toalecie, unikanie wzmożonego parcia. W przypadku, gdy zmiana diety okaże się niewystarczająca, można zastosować leki działające miejscowo w postaci czopków, maści, kremów. Są to zazwyczaj preparaty złożone, zawierające w swoim składzie środki ściągające, osłaniające, przeciwzapalne i znieczulające miejscowo. Można także zastosować leki doustne działające na naczynia krwionośne jak Detralex, Phlebodia i inne.
• Leczenie instrumentalne - jest alternatywą do leczenia operacyjnego (gdy leczenie zachowawcze nie odniesie skutku) w przypadku hemoroidów pierwszego, drugiego, oraz trzeciego stopnia. Rozwój metod instrumentalnych wiąże się z jednej strony z obawami pacjentów przed leczeniem operacyjnym, z drugiej - umożliwia leczenie w warunkach ambulatoryjnych, co pozwala na znaczne obniżenie kosztów. Leczenie jest w zasadzie niebolesne, ból świadczyć może o niewłaściwym wykonaniu zabiegu lub też o powikłaniach.

Wszystkie metody instrumentalne opierają się na wywołaniu ograniczonego włóknienia u podstawy guzka, co powoduje zmniejszoną jego ruchomość oraz częściową obliterację naczyń, zmniejszając wielkość guzka i skłonność do krwawień. Do instrumentalnych metod leczenia  należą:

Sklerotyzacja

Sklerotyzacja - polega na podaniu środka obliterującego u podstawy guzka. Podaje się zazwyczaj 2-5 ml substancji obliterującej, np. 5% fenolu w olejku migdałowym, pod błonę śluzową. W anoskopie pojawia się uniesienie błony śluzowej. W celu uniknięcia wypływu substancji obliterującej należy na kilkanaście sekund pozostawić igłę w miejscu wstrzyknięcia. Pojawienie się bólu świadczy o złym położeniu igły. Zabieg należy natychmiast przerwać. Metoda daje dobre rezultaty pod warunkiem prawidłowego jej wykonania. Zbyt płytkie podanie leku może spowodować martwicę błony śluzowej, zbyt głębokie może prowadzić do powstania ropnia międzyzwieraczowego. Jest to prosta i tania metoda, którą można z powodzeniem stosować u chorych z hemoroidami pierwszego i drugiego stopnia oraz u pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe.

Metoda Barrona

Zakładanie gumowych podwiązek (RBL, metoda Barrona) jest najpowszechniej stosowaną instrumentalną  metodą leczenia hemoroidów na świecie, gdyż jest dość skuteczna i ekonomiczna. Obecnie dość często wykorzystywana do leczenia guzków II i III stopnia. Metoda opisana w 1958 r. przez Blaisdell’a, upowszechniona w 1963 r. przez Barrona. Zasada leczenia polega na założeniu u podstawy guzka hemoroidalnego elastycznych pierścieni za pomocą specjalnego przyrządu - ligatora. W celu przyśpieszenia destrukcji zobliterowanego guzka krwawniczego często dodatkowo stosuje się przymrażanie (krioterapię). 

Do tego celu służy aparat kriochirurgiczny Cryo-S firmy Metrum, który ma wbudowany ssak pneumatyczny, służący do podłączenia ligatora. Niektórzy proponują podwiązanie trzech guzków w czasie jednego zabiegu. Takie postępowanie obarczone jest jednak ryzykiem częstszych powikłań  Podwiązka powoduje niedokrwienie i martwicę, co prowadzi do odczynu włóknistego, blizny i przyrośnięcia błony śluzowej do podłoża.

Założenie podwiązki powinno być niebolesne. Pojawienie się bólu świadczy o zbyt niskim wybraniu miejsca podwiązania guzka w stosunku do linii zębatej. Jeśli ból się pojawi, gdy założono już podwiązki, należy je przeciąć.

Do powikłań należą:

• krwawienie - zdarzające się w około 2-3% przypadków
• zakażenie - ból z gorączką w 7-10 dni po zabiegu

Krioterapia - KRIO

Krioterapia - metoda polegająca na zastosowaniu niskich temperatur, wykorzystuje ciekły azot (- 180 st. C) lub podtlenek azotu (- 90 st. C). Za pomocą specjalnej sondy wytwarza się martwicę guzka. Do wad metody należy zaliczyć dłuższy, w porównaniu z ww. metodami czas gojenia, długi czas zabiegu, konieczność zastosowania znieczulenia. Nieprawidłowo wykonany zabieg grozi ponadto głęboką martwicą. Często mimo krioterapii pacjenci wymagają zarówno zastosowania gumowych podwiązek, jak i leczenia operacyjnego.

Metoda Hemoron

Metoda Hemoron - zabieg polega na przyłożeniu w okolicy podstawy guzka hemoroidalnego dwóch elektrod, pomiędzy którymi przepływa prąd jednobiegunowy przerywany, o niskim napięciu i średniej częstotliwości. Powoduje to zmniejszenie przepływu kwi w tętniczkach hemoroidalnych nawet o 80%. Ryzyko ewentualnych powikłań w postaci dyskomfortu w okolicy odbytu i plamienia krwią niewielkie - u około 0.5% pacjentów. Pacjent może przyjmować leki wpływające na krzepnięcie krwi w okresie okołooperacyjnym.

Fotokoagulacja

Fotokoagulacja podczerwienią (IRC) - metoda opiera się na wykorzystaniu promieni podczerwonych. Zabieg polega na przyłożeniu głowicy do podstawy guzka. Emitowane promienie zamieniają się w miejscu przyłożenia w ciepło, wywołując odczyn zapalny i sklerotyzację. Zakres jednego zabiegu obejmuje jeden guzek.

DGHAL

Kierowane Dopplerem podwiązywanie naczyń hemoroidalnych (metoda Morinagi – 1995). Polega na zamknięciu przez podkłucie światła tętnic doprowadzających krew do guzków hemoroidlanych po zlokalizowaniu ich za pomocą proktoskopu z ultradźwiekowym detektorem przepływu. Metoda nowoczesna, lecz nieznane są odległe wyniki terapii.

Leczenie laserowe

Metoda zbliżona do fotokoagulacji w podczerwieni, powoduje martwicę w proksymalnej części guzka hemoroidalnego. Gdy mamy do czynienia z III i IV stopniem choroby hemoroidalnej należy poważnie rozważyć operację chirurgiczną, która powinna być przeprowadzona przez doświadczonego chirurga-proktologa. Z każdym zabiegiem chirurgicznym związane są możliwości powikłań; tutaj możemy mieć do czynienia ze zwężeniem odbytu, nie trzymaniem stolca, itd.

Metody chirurgiczne

Aktualnie uważa się, iż jedynie około 5-10% pacjentów z chorobą hemoroidalną wymaga operacji chirurgicznej. Pacjenci wymagający operacji to z reguły chorzy z IV stopniem choroby hemoroidalnej, wypadaniem odbytu oraz ci, u których zawiodło leczenie zachowawcze i instrumentalne.

Milligan – Morgan

Najczęściej stosowana technika operacyjna. Metoda polega na wycięciu chorobowo zmienionych guzków, podkłuciu szypuły naczyniowej z pozostawieniem na otwarte do wygojenia miejsc po ich usunięciu.

Ferguson

Metoda zbliżona do poprzedniej, różni się od niej tym, że ranę powstałą po usunięciu guzka zamyka się szwem ciągłym.

PPH – Longo

Technika została przedstawiona w 1998 roku przez A. Longo, jest to hemoroidektomia z użyciem staplera okrężnego. W miejsce dotychczas stosowanych metod operacyjnych zaproponował on wycięcie za pomocą staplera okrężnego cylindra błony śluzowej powyżej guzków krwawniczych wraz z naczyniami doprowadzającymi krew i równoczesnym zszyciem brzegów ubytku. W wyniku tego wypadające guzki zostają podciągnięte ku górze i na skutek zmniejszonego dopływu krwi ulęgają zwłóknieniu. Dodatkowo powstająca w miejscu zespolenia blizna łącznotkankowa przytwierdza je do podłoża. W porównaniu z poprzednimi metodami, choć nie wolna od powikłań pozwala na zmniejszenie natężenia bólu pooperacyjnego, skrócenie okresu rekonwalescencji i szybszy powrót do pełnej aktywności. Wadą metody jest dość wysoki koszt staplera.

Wnioski

Aktualnie istnieje wiele sposobów leczenia choroby hemoroidalnej. Bardzo istotne jest, aby lekarz-proktolog wiedział, jaki najbardziej optymalny sposób leczenia zaproponować pacjentowi. Zarówno metody objawowe, leczenie zachowawcze, małoinwazyjne, jak i chirurgiczne sposoby terapii moga okazać się bardzo skuteczne dla pacjenta przy właściwym postępowaniu. Zdarzają się przypadki niewłaściwego i zbyt pochopnego leczenia choroby hemoroidalnej, co skutkuje trwałymi efektami ubocznymi na całe życie u pacjenta. Pomimo wielkiego wysiłku lekarza-proktologa może się zdarzyć podczas leczenia, iż operacja chirurgiczna wcale nie przyniesie oczekiwanego efektu u pacjenta.

Ważne jest, aby pacjent pokonał lęk i skrępowanie w celu wczesnego zdiagnozowania choroby, co umożliwi skuteczne leczenie za pomocą wybranej metody.

10 ZALECEŃ PROFILAKTYCZNYCH W CHOROBIE HEMOROIDALNEJ

1. Stosuj urozmaiconą dietę: pokarmy bogate w błonnik,dużo produktów zbożowych, chleb razowy, owoce,warzywa.
2. Pij dużo wody i soków, co najmniej 1,5-2 litry na dobę.
3. Unikaj potraw, które mogą wywoływać podrażnienie (pikantnych, alkoholu) lub pobudzenie jelit (kawa,herbata).
4. Wykonuj regularnie ćwiczenia gimnastyczne, chodź na spacery, pływaj. Unikaj jazdy konnej i jazdy na rowerze.
5. Unikaj noszenia dużych ciężarów.
6. Korzystaj z toalety w określonym czasie np. po obudzeniu się, po wypiciu szklanki wody, jeżeli papier toaletowy powoduje podrażnienie skóry odbytu zastosuj chusteczki dla niemowląt.
7. Nie noś obcisłej odzieży.
8. Szczególnie przestrzegaj zasad higieny osobistej,unikaj materiałów, które mogą być przyczyną podrażnienia przy dłuższym stosowaniu.
9. Nie przebywaj zbyt długo w ciepłych miejscach.
10. Unikaj siedzącego trybu życia.